Elternfragebogen - Erstvorstellung

Liebe Eltern und Kinder!

Herzlich Willkommen in unserer Kinderarztpraxis. Sie sind heute das erste Mal bei uns. Bevor wir uns in Ruhe über Ihr Anliegen unterhalten, möchten wir Sie bitten, folgende Fragen zu beantworten. Diese Angaben sind freiwillig und unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht.

* Pflichtfelder

Ihr Name

Nachname des Kindes

Vorname des Kindes

Geburtsdatum

Geburtsort

Adresse (250 Zeichen übrig)

Telefonnummer

E-Mail

Nachame der Mutter

Vorname der Mutter

Geburtsdatum der Mutter

Nachname des Vaters

Vorname des Vaters

Geburtsdatum des Vaters

Sorgeberechtigte

Mutter

Vater

Beide

Besondere Familiensituation (500 Zeichen übrig)

Geschwister (500 Zeichen übrig)

Betreuung des Kindes durch Eltern Großeltern Krippe Kindergarten

Schule / Klasse

Familiensprache

Familienerkrankungen

wenn eine Familienerkrankung bei Ihnen vorliegt, geben Sie bitte an welches Familienmitglied daran erkrankt ist.

durchgemachte Erkrankungen (500 Zeichen übrig)

Operationen (500 Zeichen übrig)

Krankenhausaufenthalte (500 Zeichen übrig)

Chronische Erkrankungen (500 Zeichen übrig)

Allergien (500 Zeichen übrig)

regelmäßige Medikamente (einschließlich Cremes) (500 Zeichen übrig)

Schwangerschaft und Geburt

Gab es Komplikationen während der Schwangerschaft? (700 Zeichen übrig)

Gab es Komplikationen während der Geburt? (700 Zeichen übrig)

In welche Schwangerschaftswoche war die Geburt?

Geburtsweg spontan Kaiserschnitt Saugglocke

Gab es Komplikationen nach der Geburt? (700 Zeichen übrig)

Entwicklung

Ab welchem Monat begann Ihr Kind zu krabbeln?

Ab welchem Monat konnte Ihr Kind frei sitzen?

Ab welchem Monat begann Ihr Kind frei zu Laufen?

Ab welchem Monat sprach Ihr Kind die ersten Worte?

Haben wir etwas vergessen, möchten Sie uns noch etwas mitteilen? (1000 Zeichen übrig)

Dürfen wir Sie in Zukunft an die Vorsorgen erinnern? ja, per E-Mail ja, per Telefon nein

Kinderarztpraxis

Informationen