Elternfragebogen - Erstvorstellung Neugeborenes

Liebe Eltern,

herzlichen Glückwunsch zur Geburt Ihres Kindes !

Bevor wir uns in Ruhe über Ihr Anliegen unterhalten und Ihr Kind untersuchen, möchten wir Sie bitten, folgende Fragen zu beantworten. Diese Angaben sind freiwillig und unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht.

* Pflichtfelder

Nachname des Kindes

Vorname des Kindes

Geburtsdatum

Geburtsort

Adresse

Krankenversicherung des Kindes

Nachname der Mutter

Vorname der Mutter

Geburtsdatum der Mutter

Vorname des Vaters

Nachname des Vaters

Geburtsdatum des Vaters

Telefonnummer / Festnetz

Handynummer Mutter

Handynummer Vater

E-Mail

Sorgeberechtigten

Mutter

Vater

Beide

Besondere Familiensituation (500 Zeichen übrig)

Geschwister (500 Zeichen übrig)

Familiensprache

Familienerkrankungen

wenn eine Familienerkrankung bei Ihnen vorliegt, geben Sie bitte an welches Familienmitglied daran erkrankt ist.

Schwangerschaft und Geburt

Gab es Komplikationen während der Schwangerschaft? Ja Nein

Wenn ja, welche? (700 Zeichen übrig)

Wo wurde Ihr Kind geboren?

Gab es Komplikationen während der Geburt? Ja Nein

Wenn ja, welche? (700 Zeichen übrig)

In welche Schwangerschaftswoche war die Geburt?

Geburtsweg spontan Kaiserschnitt Saugglocke

Geburtsgewicht in Gramm

Körperlänge in Zentimetern

Kopfumfang in Zentimetern

Apgar-Werte

Gab es Komplikationen nach der Geburt? Nein Ja

Wenn ja, welche? (700 Zeichen übrig)

Hatte Ihr Kind eine Neugeborenengelbsucht? Nein Ja

Wenn ja, wurde Ihr Kind mit blauem Licht behandelt? Nein Ja

Wie lange waren Sie in der Geburtsklinik?

Wurden Sie zu Hause von einer Hebamme betreut? Ja Nein

Wenn ja, wie lange?

Haben Sie aktuell Unterstützung zu Hause? Ja Nein

Ernährung

Welche Milch bekommt ihr Kind?

Wie oft am Tag?

Bei Flaschennahrung –> Wie viel Milliliter pro Mahlzeit?

Bekommt Ihr Kind Vitamin D (für die Knochen) und Fluorid (für die Zähne)? Ja Nein

Wenn ja, welches Präparat?

Macht Ihnen zur Zeit etwas Angst oder Sorge? Nein Ja

Haben wir etwas vergessen, möchten Sie uns noch etwas mitteilen? (1000 Zeichen übrig)

Dürfen wir Sie in Zukunft an die Vorsorgen erinnern? ja, per E-Mail ja, per Telefon nein

Vielen Dank für das Ausfüllen des Fragebogens.

Ihr Praxisteam

Kinderarztpraxis

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